Я, _______________________ (ФИО пациента / законного представителя), ___.___.______ г.р.,

в доступной для меня форме проинформирован(а) лечащим врачом ООО «Мухамедов Групп» (стоматология STATUS SMILE) о:

1. целях предстоящего медицинского вмешательства: _______________________;
2. методах оказания медицинской помощи и связанном с ними риске;
3. возможных вариантах медицинского вмешательства, в том числе о возможности отказа от вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи;
4. возможных осложнениях и побочных эффектах;
5. праве отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств или потребовать их прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ч. 9 ст. 20 ФЗ №323-ФЗ.

Мне разъяснено, что при оказании платной медицинской услуги качество медицинской помощи должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии в договоре условий о качестве — требованиям, обычно предъявляемым к услугам соответствующего вида.

Даю добровольное согласие на предложенное медицинское вмешательство.

Дата: __.__.____ Подпись пациента (законного представителя): ______________
Подпись врача: ______________ ФИО врача, должность: ______________